SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE SELECCIÓN


Apellido Paterno:
Apellido Materno: Nombre(s):

Fecha de Nacimiento: Género: Masculino Femenino Nacionalidad:
Otra:



Correo Electrónico:

Carreras:


Escoja en la primer lista, la carrera que que prefiere en primer lugar y en la siguiente lista, la que prefiera como segunda opción

1ra. Opción Ingenierías:
2da. Opción Ingenierías:


Estado Civil:
Capacidad Diferente: No tengo Si tengo, Especifique:

¿Cuentas con alguna beca ?:
      No Si, ¿Quien la otorgó?:
¿Tu familia pertenece al programa OPORTUNIDADES?
Si No


DATOS SOCIOECONÓMICOS


¿Cuál es la ocupación o trabajo de tus padres o tutores?

Padre: Madre:

¿De quien dependes económicamente? La casa donde vives es:


En caso de emergencia:


¿Con quien nos podemos comunicar? ¿a qué telefono?

¿Cuál es tu tipo de sangre?

Domicilio del alumno:



Calle y Número

Colonia

Municipio

Estado

Teléfono Particular: Teléfono de Trabajo:

¿En que institución de salud estas inscrito? Otra:

Número de afiliación: